为贯彻落实中共中央、国务院和省关于深化医药卫生体制改革精神，进一步加强和规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，建立健全新农合支付制度，努力控制医疗费用的不合理增长，按照省卫计委对新农合工作的具体要求，结合我市实际情况，特制订《万宁市新农合精神类疾病住院按床日付费实施方案（试行）》。 

一、指导思想 

选择东兴农场医院精神病科、南林农场医院精神病科、长丰卫生院精神病科、神康医院等4家新农合定点医疗机构试点推进住院按疾病分类床日付费支付方式改革，探索建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，控制医疗费用不合理增长，提高参合人员的受益和保障水平，完善发展新农合制度，带动、推进医疗机构综合改革。通过管理的创新和机制的转换，充分调动多方积极性，确保统筹区域内定点医疗机构医疗费用控制合理、诊疗服务优质规范、参合人员受益提高、基金运行安全有效。 

二、主要目标 

（一）精神类疾病住院按床日付费，统筹区域内定点医疗机构住院病例覆盖率100%； 

（二）调动医疗机构主动控制费用的积极性，有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻参合农民医疗费用负担，防范新农合基金透支风险； 

（三）参合群众受益度明显提高，群众利益得到充分保障； 

（四）医疗机构成本控制成效显著，经办机构服务效能进一步优化； 

（五）医疗质量得到充分保证，服务水平得到进一步提高。 

三、基本原则 

（一）以收定支，收支平衡，尽力保障； 

（二）科学测算，统筹兼顾，共同发展； 

（三）转变模式，加强管理，绩效考核。 

四、实施范围 

我市统筹辖区内4家收治精神病的医疗机构：东兴农场医院精神病科、南林农场医院精神病科、长丰卫生院精神病科、神康医院。 

五、方案设计和实施 

住院床日付费是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定精神类疾病每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费方式。 

（一）基线调查与统计分析  

通过海南省新农合信息系统，调取上述4家医院2014年1月至2014年12月参合住院疾病诊断、费用发生和基金支付情况资料，统计4家医院精神类疾病的病例数量、住院总床日、平均住院天数、医疗费用总额、次均费用、日均费用、住院各时间段费用和基金支付情况，对不同治疗期间发生的费用进行分段分析、测算，确定医疗机构住院床日付费标准。 

（二）床日付费标准 

东兴农场医院精神病科、长丰卫生院精神病科、南林农场医院精神病科、神康医院住院病人的每床日定额付费标准90元。 

（三）补偿与结算 

按照新农合补偿方案，参合病人与定点医疗机构，定点医疗机构与新农合经办机构分别进行结算。市农合办每月对定点医疗机构垫付的费用进行结算。 

1、定点医疗机构与参合住院病人结算 

患者补偿金额=200×60%+（住院医药总费用-200-不予支付费用）×补偿比 

患者单次住院总费用小于200元时，患者补偿金额=住院实际有效费用×60% 

患者自付金额=住院医药总费用-病人补偿金额。 

2、市农合办与定点医疗机构结算 

每一住院患者基金付费标准=每床日付费标准×实际住院天数×实际补偿比 

3、结算要求 

（1）凡医疗机构新开展的诊疗项目、特殊病种，须申报市农合办，经审核同意后按原补偿标准进行补偿。 

（2）定点医疗机构须按每一患者实际入院、出院时间结算，若某一患者住院时间超过2个月以上可按在院结算，但结账时间须达2个月以上。 

（3）东兴农场医院精神病科、南林农场医院精神病科、长丰卫生院精神病科、神康医院应建立严格的住院及诊治标准，杜绝出现挂床、推诿病人等现象。 

（4）新农合规定的不予补偿医疗费用的诊疗项目，由参合患者自费，但患者自费的比例应控制在规定范围内。 

六、实施步骤 

（一）准备阶段 

成立按疾病分类床日付费支付方式改革组织体系，起草总体工作方案，收集基线数据，确定付费标准，修改工作软件，进行宣传发动。 

（二）运行阶段 

本方案自2015年 10 月 1 日起在东兴农场医院精神病科、南林农场医院精神病科、长丰卫生院精神病科、神康医院开始执行。运行1年后，在未发文调整前，本方案继续有效。 

七、监督指标 

市农合办负责组织对东兴农场医院精神病科、南林农场医院精神病科、长丰卫生院精神病科、神康医院实施住院按疾病分类床日付费支付方式的实施。 

（一）监督内容 

1、组织体系和制度建设：成立组织体系、明确工作职责、完善各项规章制度。 

2、医疗行为：平均住院床日、出入院诊断符合率、严格入、出院标准。 

3、费用控制效果：次均住院费用、住院总费用、实际补偿比、自费项目费用与总收费的比例等。 

4、医疗服务质量：出院病人30天内返住率、上转病人比例、诊疗合理率、院内感染率、治愈率、病历合格率与疾病编码正确率。 

5、病人满意度：病人对医疗机构医疗服务和医疗质量的满意度。 

七、工作要求 

1、健全体系。成立按疾病分类付费领导小组，具体负责工作方案的拟定以及实施过程中的业务指导。各定点医疗机构要成立相应的机构，负责协调本单位的各项具体工作。 

2、加强考核和监督管理。市农合办根据定点医疗机构管理办法，与定点医疗机构签定协议，按协议管理，明确双方的义务和权利，确保改革工作顺利实施。 

东兴农场医院精神病科、南林农场医院精神病科、长丰卫生院精神病科、神康医院应将新农合运行主要指标如年住院率、床日均费用、次均费用、自付费用比、实际补偿比、出入院诊断符合率、平均住院床日、出院病人30天内返诊率、群众满意度等纳入各自机构内部考核指标，要充分考虑支付方式改革给医疗服务行为带来影响，规范医疗服务行为，防止出现拒收、推诿病人、放宽住院标准和护理级别、分解、转嫁住院费用等行为。 

3、兑现奖惩。东兴农场医院精神病科、南林农场医院精神病科、长丰卫生院精神病科、神康医院要进一步落实措施，积极稳妥的推进支付方式改革，对违规的按照协议和相关规定，给予相应处罚，对在住院按疾病分类床日付费改革中取得显著成效的给予表彰。